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关于心脏支架,您了解多少?

来源:心内科 张森    时间:2018-03-27

    冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,也称缺血性心脏病。它是指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死进而引起的心脏病。

    冠心病有多种表现形式,包括稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等,当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要,就可以引起心肌缺血缺氧。急剧的、暂时的缺血缺氧引起心绞痛,而持续的、严重的心肌缺血可引起心肌坏死,即心肌梗死。

    当冠心病进展到一定程度时,单纯靠药物无法完全缓解症状,或血管急性闭塞需要立刻开通时,我们便会用到冠脉支架。冠脉介入治疗始于1977年9月16 日,距现在已40余年。当年德国医生Andreas Grüntzig 教授在瑞士苏黎世大学医院实施了首例冠状动脉球囊扩张术,即在血管狭窄的地方用球囊将其撑开,把原来突向管腔的斑块往外挤压,但是很快就会弹性回缩。事实上,球扩的再狭窄率高达50%。为了避免术后的弹性回缩,就需要把扩张后的血管壁撑起来,支架就应运而生了。

    目前人们对冠脉支架有一定的误区,所以把临床上患者问的最多的几个问题系统解答一下:

一、心脏支架是国外淘汰的技术吗?

    前不久一则报道治疗心肌梗死新技术的视频在朋友圈和微信群中广泛流传。视频显示,血管被血栓堵塞后,用这一装置可将堵塞冠状动脉的血栓全部吸走,不需要像传统技术那样利用支架撑开血管,不但血管疏通得更彻底,还避免了留置支架导致的各种并发症和药物副作用,心脏支架是已被国外医学界淘汰的旧技术。

    现实真的是这样吗?视频中显示的装置是血栓抽吸装置的一种,血栓抽吸并非最近才发明的新科技,而且堵住血管的也不都是血栓,还包括沉积在冠状动脉壁的脂质斑块,这是无法被抽动的。强行抽吸斑块会破坏血管内皮,诱发更为严重的后果。血栓被抽走后,绝大部分患者仍必须放置支架,并且服抗血小板聚集和抗凝的药物,以免再次发生堵塞。这个视频过于夸大抽吸技术,误导非专业领域的患者。

    据统计,在美国每年有100万以上患者接受冠状动脉支架手术,所以这并不是淘汰的技术。2016年中国进行的心脏介入手术67万例,远低于美国,而中美之间人口相差5倍,因此中国有许多患者实际上还没有得到最恰当的治疗。

二、有没有更好的支架可以选择?

    冠脉支架到目前为止已发展了三代,即:金属裸支架、药物涂层支架、生物可降解支架。1993年金属裸支架首选用于临床,但是临床上发现其发生支架内再狭窄的概率依然较高,造成再狭窄的原因主要是血管内皮增生,所以人们在支架表面涂上抗增生的药物,即药物涂层支架。药物涂层支架于2003年开始用于临床,后来进一步对涂层药物及载体做了改良,即是目前主要用于临床的第二代药物涂层支架。但是人类的技术是不断进步和改良的,在理想情况下,支架作用完成、血管重新塑形后,就希望支架可以溶解、消失,从而避免持续异物刺激,基于此,第三代的生物可降解支架应运而生。但目前因为材料技术上达不到金属支架的水平,临床试验结果也不满意,美国食品药品监督管理局(FDA)提出,对雅培第一代全吸收式生物冠状动脉支架Absorb应谨慎使用。紧接着波科(另一生产支架的大公司)宣布放弃可降解支架项目。近期唯一曾上市的雅培可降解支架宣布退市,生物可降解支架未来的走向,可能需要更多的技术更新和更完善的手术操作规范。

三、心脏支架手术是怎么做的,需要开胸吗?

    心脏支架是心内科微创介入手术中的一种,大部分可以从桡动脉途径完善手术,术后仅需要压迫器压迫穿刺处8-12小时,术后除了手腕穿刺处不能活动,可以正常走路、吃饭等,仅有少部分患者桡动脉狭窄、迂曲、畸形不能从桡动脉途径完成,需要从股动脉途径完成介入手术,术后需要平卧24小时。需要冠脉搭桥的患者才需要开胸手术,手术创伤较大,恢复慢。

四、发现血管狭窄,都要放支架吗?

    冠状动脉的出现狭窄称为冠状动脉粥样硬化,早期主要靠药物治疗。通常狭窄程度超过50%为冠心病,但仍可药物治疗。狭窄程度至少超过70%,且有心肌缺血的临床表现,才考虑放支架。但是如果斑块稳定,冠脉血流正常,也可暂时药物治疗观察。一般大血管近端狭窄超过90%或发生急性冠脉综合征时通常需直接置入支架,另外除了狭窄程度,斑块的稳定性也是是否置入支架的很重要判断因素,如果造影提示是不稳定性斑块,也需要置入支架。

五、放了支架是不是需要长期吃药?


    如图所示,支架只是解除了冠状动脉的狭窄,将动脉粥样硬化斑块挤到血管壁上,并不是根治冠心病。如果需要植入支架,意味着血管狭窄严重,本身就需要长期口服药物控制冠心病发展(如阿司匹林、他汀等药物),与放不放支架无关。不过植入支架后更要严格服药,否则有支架内血栓的风险。

六、放了支架还敢运动吗?支架会不会掉了?

    如果需要植入支架,通常意味着血管有比较严重的狭窄并伴有严重的心肌缺血,这种情况下如果不治疗继续活动,会加重心肌缺血,增加心脏风险。置入支架后缓解了心肌缺血,活动更有安全保障。另外支架如上图所示呈网状结构,嵌在血管壁中,并且随之血管内皮会覆盖在支架表面,是不会移动的。

七、支架的使用寿命有多久?

    目前应用的药物涂层支架会长期支撑在冠状动脉粥样硬化的病变处,没有寿命一说。但是会有可能发生支架内再狭窄,一部分与个人体质有关,另一部分与服药不规律,生活方式不恰当有关。患者需要严格服用治疗冠心病的药物,控制好冠心病的危险因素(如血压、血脂、血糖、戒烟、控制体重),尽量避免再狭窄的发生。

八、放了支架要注意什么?

    做完心脏支架手术后要严格服用药物(双重抗血小板药物至少服用一年,一年后可根据医生建议改服阿司匹林等),做好生活方式干预(低盐低脂饮食、戒烟、运动等),控制好血压、血脂、血糖,定期到心内科门诊随访,调整药物治疗方案及复查相关指标,切勿盲目停用药物。出现心脏不适症状时及时到医院就诊。

  
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