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肺部发现小结节怎么办?

来源:呼吸内科 王光强    时间:2018-03-29

    近几年来,肺癌的发病率明显上升,人们会经常听说周围有患肺癌的人,死亡率也很高。统计显示,2015年我国新发肺癌患者是73万例,因肺癌死亡60万例。并且,肺癌患者去世前的痛苦会让周边的人产生挥之不去的阴影,这会给人们带来心理上的恐慌,足以让肺癌成为社会性公共卫生事件。据预测,我国肺癌的发病高峰还没有到来。

    早发现、早治疗是目前降低肺癌死亡率的最好方法。于是,人们希望通过查体早期发现病变,及早手术。低剂量CTLDCT)筛查可以让发现肺癌的几率增加20%,但假阳性率太高,许多结节并不一定是肺癌。有的人通过体检发现了肺部结节,但因确定不了性质,又担心以后会发展成为肺癌,整个人就会处于深深的焦虑之中。

    这两年,每次门诊都会接诊多个这样的病人。20169月,在厦门召开的全国肿瘤大会(CSCO)上,关于小结节的处理也是讨论热点之一。结合我国制定的《2015年肺部结节诊治中国专家共识》这个权威的指南和最新进展,下面谈一下肺小结节的处理原则:

现在的CT性能和以前大为不同,一般是容积扫描,中间没有间隔,可以做成薄层的,有这种小的结节一般不会有遗漏;而以前是逐层扫,即使是螺旋CT,中间也有间隔,这种小的结节很容易漏掉,或者密度一平均,就不显影了。并且在以前肺癌发病率没现在高的年代,即使看到结节人们也不受重视。所以,现在CT发现肺部这么多的小结节就不奇怪,检查技术提升、人们的关注度也高,并非真的增多了

对于这种小结节,一般要求几个月后复查,如果是3-5mm左右的结节,直径略有增大或缩小,并没有实际意义。这么小的结节,正对着中间扫,就显得大一些,密度实一些,而扫偏了就相反,并不能反映其变化趋势这就需要多次的动态复查。

    在这个共识里面,把小结节定义为小于30mm的,最为常见是10mm以内的。是不是恶性的,会不会发展成为肺癌,这是每个患者所关心的,越大越不好。虽说大于8mm和小于8mm有很大不一样,但是7mm9mm又有多少差别呢?这只是概率问题,没有必要过于纠结。

    共识里面指出,如有六种情况以后成为肺癌的几率会偏高。

    1 年龄,年龄越大,肿瘤的可能性增大。

    2 吸烟史,吸烟的患者肺内有结节,肿瘤的可能性大。

    3 既往有肿瘤病史,有可能是复发导致的。

    4 大小,结节越大的,肿瘤的可能性越大。

    5 毛刺,结节周边有毛刺,尤其是短毛刺,提示肺癌可能。

    6 位置,上叶的结节,较下叶,更可能是肺癌。

谈这些概率实际上是文字游戏,即使很有名的专家,通过CT表现,预测结节良恶性,准确性能达到80%就不错了。而病人关心的是到底该怎么办?共识里针对大于8mm的结节列了一个处理流程:

    而对于小于8mm的结节处理流程是这样的:

    许多人看完这个表格,还是不知道自己该怎么办,他们关注的焦点实际上就是---是否要做手术切除

    虽说指南指出多数需要动态观察,但是更大的决定权要看患者的心态。有的人心很宽,不纠结,可以按照共识的要求,按照上面的流程,过一段时间做个CT观察变化。但更多的人会被这个结节吓坏了,尤其是有肺癌家族史的病人,整天心神不宁,严重影响了自己日常生活。这种情况下,还是手术拿掉吧。指南只是个参考

医生的建议也掺杂很多主观性要素,找外科医生看,很可能建议手术,找内科医生看,建议观察就可以。同样的病变,同一个医生,今年跟明年的认识也可能不同。在十年前,很少有医生会重视这种结节,医生的认识也是不断提高的过程。指南也是每年都有更新。所以,医疗行业经验和阅历很重要。

    现在的外科手术也很简单,一般通过胸腔镜来做。三个小切口,术后恢复很快,也有单切口的,损伤更小。曾有人肺上查出小结节,需要手术,又不想让人知道,就利用周未的时间,周五下午住院,周六上午胸腔镜手术,周日恢复一天,周一就正常上班了。国外有的已作为日间手术了。

    说起来简单,实际操作也有些难度,尤其打开胸腔后,如何寻找小结节是个关键。在CT上,我们可以很清楚地看到这个小结节,但是手术时肺一塌陷回缩,就不好找了,即使通过拉钩,注射美兰定位,有的也不好找。

    也有通过伽玛刀,立体定向放疗(射波刀)或放粒子来治疗的。效果也不错,损伤更小。只是不能明确诊断。立体定向放疗(SBRT)已纳入早期肺癌的根治方法之一。

那么我们多长时间复查CT合适呢?

    一般是不管大小,开始查得的勤一些,两到三个月一次,如果变化不大,以后间隔的时间就拉长。因为一开始并不知道恶性度高低、进展快慢。一般一个肿瘤,由小结节到产生危害,有三到五年的时间,发现有变化再处理,完全来得及。也有极个别的,观察多年结节无变化,长期处于休眠期,突然有一天,会提速增大。所以观察几年无变化,也不能掉以轻心。每个人特点不同,一成不变教条地去做最不可取。



那么在动态观察过程中,发现哪些情况需要及时行手术治疗呢?下面五种情况要考虑。

多数的结节并不是恶性的,即使是上肺的结节,85%的是良性的。但是因为肿瘤的危害太大,即使1%的可能,也要当做第一位来重视。

下面这几个例子就不是肿瘤。


有没有更好的办法在手术前明确诊断,避免挨这一刀呢?指南里没有提,我想有以下几点可考虑:

1 PET-CT:并非对所有的肿瘤都有用,并且是一种昂贵的检查。其原理是因为肿瘤组织代谢活跃,能集聚较多的造影剂来显影,对于实性的小结节,是有诊断价值的,阳性率达93%。但对于密度较淡的毛玻璃阴影,代谢不活跃,也不会显影。因为炎症的病变或结节病,代谢也很活跃,会有一定的假阳性。


这是一种全身的检查,如果肺上的小结节是其它地方转移来的,PET-CT可以发现原发灶,也是很有价值的。

2 支气管镜检查:常规的支气管镜是观察气管腔内的情况,也只能观察到直径大于3mm粗的气管,再细的气管,镜子也进不去。如果有气管的阻塞,新生物,气管壁的病变,是能够发现的,但是肺部小结节,一般在1-2mm细的气管内,这时就需要电滋导航技术,在细小的超声探头引导下,精确定位,到达病变区,取一点活检明确诊断,对技术和设备的要求较高,并非个个能准确够得着,能找准。

    3 CT引导下的肺结节穿病人躺在CT机上,根据CT图像,量好深度和角度,将活检针插到小结节处,取一点组织进行活检,以明确诊断。具体实施时要考虑到:1)肺内的病灶会随着患者的呼吸活动,由于太小,进针的时候,小结节易出现移位,导致结果阴性。2)如果是肺癌,有沿着针道转移的可能。3)患者会有咳血,气胸的并发症,甚至大咯血窒息。所以,靠近胸膜边缘病变可以考虑穿刺,在中间的要慎重。

    4 查血的肿瘤标志物现在常用的NSE,CEA,Cyfra21-1,对于较大的肿瘤符合率在70-80%,但对小的结节,即使是恶性的,也很少会有升高。多数还不到产生这些标志物的时候。但也有升高的,如果明显升高,还要考虑是不是其它部位有原发灶。动态查这些标志物,也是一种辅助监测方法。

    5 CTCCtDNA:即血中的肿瘤细胞和循环DNA。这是随着二代基因测序技术的成熟,近几年才普及的一种技术,也是厦门肿瘤会议上的热点内容。该技术一般是在明确诊断后,用于检测肿瘤的基因突变,辅助判断是否能应用靶向药物治疗。直接诊断肿瘤,并没有资料推荐,如果不考虑经济因素,不妨试试。国外有人通过CTC做筛查,显示出很好的早早期预测肿瘤的潜力。

    我们今天讨论的目的是让大家能够正确对待肺小结节,普及一下这种小结节的知识,了解其来龙去脉,能够做到按部就班地处理,避免不必要的恐慌,减少浪费和身体损伤。

  
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